心悸汗出照样敢用麻黄,今因误用寒泻药

2019-10-02 09:42 来源:未知

导读:

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《伤寒论医案6》-桂枝去芍药加附子汤

犹记得于2011年5月在京召开的“首届经方学术会议”中,南京中医药大学黄煌教授开场第一句话是说:“不会用麻黄不算是一个好医生。”

刘荣年医案:

刘荣年医案:

很多人觉得麻黄只用于发汗散寒,且由于其有致心律失常作用,故临床使用时,有些医生往往有所顾忌。今天,经方大师黄仕沛就用实例告诉我们,只要功夫深,心悸汗出照样敢用麻黄!

刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。

刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。

心悸汗出也可用麻黄--病窦综合征心悸脉迟而涩案

证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证末罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遣法俱在。

证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证末罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遣法俱在。

邓先生,64岁,近1年反复出现心悸不适,气短,上下楼梯出现气促,间有头晕,胸闷,汗出较多,冷汗为主,肢端发凉。2011年6月,外院行动态心电图:窦性心动过缓,心率50~55次/分。未排除病窦综合征。建议行心脏起搏器植入术。患者畏惧手术,故求诊于黄师,希望中医治疗可取效。

今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。

今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。

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【方剂】桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。

【方剂】桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。

刻诊:面色㿠白,气短,声低,肢冷,脉细迟缓。师谓此肢冷、汗出乃桂枝加附子汤证也;脉微细乃麻黄附子细辛汤证也,两方合用。脉涩,胸满者当去芍药,处方如下:

【处方】桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。

【处方】桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。

生龙牡各30克桂枝30克炙甘草30克大枣15克

服药后,末及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。

服药后,末及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。

附子30克细辛12克麻黄15克生姜10克

【按语】伤风寒中,误用攻下,则雪上加霜,阴凝而结,则大便不通,唯宜阳药温运,则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设,虽多治胸满,但本证病机与之相同,故投之规效,足见仲景之方妙用无穷也。

【按语】伤风寒中,误用攻下,则雪上加霜,阴凝而结,则大便不通,唯宜阳药温运,则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设,虽多治胸满,但本证病机与之相同,故投之规效,足见仲景之方妙用无穷也。

患者坚持服药近2个月,心悸及胸闷症状已明显减轻,无明显汗出、肢冷及头晕,心率维持在55~60次/分。继续服药,现心率维持在60~70次/分。

桂枝去芍药汤症

桂枝去芍药汤症

沛按:《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷,则荣卫不利……”以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。此方证虽本用于水饮“心下坚,大如盘,边如旋杯”者。而本案借用本方,实因此方乃桂枝去芍药汤之延伸。

胸阳不振,邪陷胸中,但未与痰、水、淤相博,且正气仍能奋起抗邪,正邪交争,故见胸满与脉促。

为胸阳不振,邪陷胸中,但未与痰、水、淤相博,且正气仍能奋起抗邪,正邪交争,故见胸满与脉促。

夫脉促、涩、结、代,皆是脉之间歇。胸满乃是心悸之表述。心悸、脉间歇同见者,皆宜桂枝去芍药。仲景去芍药方共六首:桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝附子汤(组成即桂枝去芍药加附子汤)有涩脉无胸满,如《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”救逆汤则有悸而脉未必歇。除上述两方外,其余各方证皆是脉间歇而胸满,故此去芍药是仲景之例也。

促者,速也,迫也。

促者,速也,迫也。

莉娜按:麻桂并不是只能用于伤寒,其实用麻桂也不像某些医家想象得那么可怕,大家看了前前后后多个用麻桂的医案,应该很清楚了,这里不必赘述。

促脉在这里不是指脉跳六至一止,而只是指脉跳得很快,实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉?促脉属阳脉,邪气已经由表到胸了,心胸阳气就会起而抗邪,脉来的就快。此时胸阳之气处在不利的地位,虽然还能抗邪,脉来的还挺快的,但已经是力不从心了。         

促脉在这里不是指脉跳六至一止,而只是指脉跳得很快,实际上就有数脉的意思。为什么在胸满的同时会出现促脉?促脉属阳脉,邪气已经由表到胸了,心胸阳气就会起而抗邪,脉来的就快。此时胸阳之气处在不利的地位,虽然还能抗邪,脉来的还挺快的,但已经是力不从心了。         

《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”但仲景第21、22条又云:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之。”经方大师刘渡舟在《伤寒论十四讲》中就有一则以桂枝去芍药加附子汤治疗胸痹的医案。“王某,男,46岁,建筑工人。多年来胸中发满,甚或疼痛,遇寒冷气候则甚,并伴有咳嗽气短等症。切其脉沉弦而缓,握其手则凉,询其小溲则清长,视其舌质淡嫩苔白略滑。处方:桂枝去芍药加附子汤。连服6剂,证情逐渐减轻,多年胸中闷痛,从此得以解除。

桂枝汤中芍药酸寒阴柔,有碍胸满,故去之,则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之方。据仲景用药法度,

桂枝汤中芍药酸寒阴柔,有碍胸满,故去之,则变阴阳调和之剂为辛温扶阳之方。据仲景用药法度,

黄师此案,患者有明显汗出、肢冷,正合桂枝去芍药加附子汤的方证,患者心悸,肢冷,脉迟缓,正是阳微不振,故与麻黄附子细辛汤。其实,麻黄有致心律失常的作用,也正因其对心脏的兴奋作用,对病窦综合征等心电传导障碍的疾病,也有相当的治疗作用。

胸为阳,凡胸阳不利出现胸满,都去芍药;腹为阴,

胸为阳,凡胸阳不利出现胸满,都去芍药;腹为阴,

END

凡脾阴不利出现腹满,都加芍药

凡脾阴不利出现腹满,都加芍药。

若兼见脉微恶寒者,为阳气损伤较重,于上方中再加附子,以温复阳气。         

若兼见脉微恶寒者,为阳气损伤较重,于上方中再加附子,以温复阳气。         

桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤

桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤,

仅一药之差,但所治不同。

仅一药之差,但所治不同。

前方证之胸满,乃胸阳痹阻之谓;

前方证之胸满,乃胸阳痹阻之谓;

后方之胸满乃胸中阳气不足所致,可见虚实之异也。

后方之胸满乃胸中阳气不足所致,可见虚实之异也。

从病情程度上讲,后证重于前证,意在温经复阳之中解肌散风,忌避重伤其阳。更为具体的症状,除脉微恶寒者外,兼有手足欠温,形气怯懦,气短心悸,舌淡苔白等症。

从病情程度上讲,后证重于前证,意在温经复阳之中解肌散风,忌避重伤其阳。更为具体的症状,除脉微恶寒者外,兼有手足欠温,形气怯懦,气短心悸,舌淡苔白等症。

临床中对于胸病,包括《金匮要略》中的胸痹病,如果出现了胸满,或者胸痛彻背,背痛彻心,或者气短,或者咳逆,只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的,桂枝去芍药加附子汤都是有效的。         

临床中对于胸病,包括《金匮要略》中的胸痹病,如果出现了胸满,或者胸痛彻背,背痛彻心,或者气短,或者咳逆,只要属于胸阳虚而阴寒之气比较盛的,桂枝去芍药加附子汤都是有效的。         

【临床医案】         

【临床医案】         

一、胸闷(刘渡舟医案):李某某,女,46岁。因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻证。

一、胸闷(刘渡舟医案):李某某,女,46岁。因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻证。

桂枝10克,生姜10克,大枣12枚,炙甘草6克。服药2剂后证状减轻,原方加附子6克,再服3剂后除。(《经方临证指南》1993:5—6)         

桂枝10克,生姜10克,大枣12枚,炙甘草6克。服药2剂后证状减轻,原方加附子6克,再服3剂后除。(《经方临证指南》1993:5—6)         

二、胸痛(刘渡舟医案):王x x,男,46岁。多年来胸中发满,或疼痛,往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气,手足发凉,小便清长等证。舌质淡嫩,苔白略滑,脉沉弦而缓。此乃胸阳不振,阳不胜阴,阴气窃踞胸中,气血运行不利,治疗当以温补心阳,以散阴寒为主。桂枝9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 附子10克,连服六剂,症状逐渐减轻,多年的胸中闷痛,从此得以解除。         

二、胸痛(刘渡舟医案):王x x,男,46岁。多年来胸中发满,或疼痛,往往因气候变冷而加剧。伴有咳嗽、短气,手足发凉,小便清长等证。舌质淡嫩,苔白略滑,脉沉弦而缓。此乃胸阳不振,阳不胜阴,阴气窃踞胸中,气血运行不利,治疗当以温补心阳,以散阴寒为主。桂枝9克 生姜9克 大枣12枚 炙甘草6克 附子10克,连服六剂,症状逐渐减轻,多年的胸中闷痛,从此得以解除。         

三、胸满痛(刘渡舟医案):王某,男,36岁。自诉胸中发满,有时憋闷难忍,甚或疼 痛。每逢冬季则发作更甚,兼见咳嗽,气短,四肢不温,畏恶风寒等症。脉来弦缓,舌苔色白。参台上述脉证,辨为胸阳不振,阴寒上踞,心肺气血不利之证,治当通阳消阴。方用:桂枝9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣7枚,附于9克。服5剂,胸满、气短诸症皆愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996:38)         

三、胸满痛(刘渡舟医案):王某,男,36岁。自诉胸中发满,有时憋闷难忍,甚或疼 痛。每逢冬季则发作更甚,兼见咳嗽,气短,四肢不温,畏恶风寒等症。脉来弦缓,舌苔色白。参台上述脉证,辨为胸阳不振,阴寒上踞,心肺气血不利之证,治当通阳消阴。方用:桂枝9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣7枚,附于9克。服5剂,胸满、气短诸症皆愈。(《刘渡舟临证验案精选》1996:38)         

按语:胸闷或胸痛,是胸痹之主症,其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛,《要略》云:阳微阴弦,即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空,心肺二脏居其内,营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振,阴寒内凝,阳气不能布达而痹阻,心肺之气血不畅。所以,胸痹的临床表现,轻者胸中满闷,重者则见疼痛,用桂枝去芍药汤治疗有好疗效。         

按语:胸闷或胸痛,是胸痹之主症,其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛,《要略》云:阳微阴弦,即胸痹而痛。因为胸为阳位似天空,心肺二脏居其内,营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振,阴寒内凝,阳气不能布达而痹阻,心肺之气血不畅。所以,胸痹的临床表现,轻者胸中满闷,重者则见疼痛,用桂枝去芍药汤治疗有好疗效。         

  三、伤寒阴结(刘荣年医案):刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证末罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。

  三、伤寒阴结(刘荣年医案):刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证。医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证末罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遣法俱在。今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。

用桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。服药后,末及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。(《重印全国名医验案类编》1959;73—74)

用桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。服药后,末及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。(《重印全国名医验案类编》1959;73—74)

按语:伤风寒中,误用攻下,则雪上加霜,阴凝而结,则大便不通,唯宜阳药温运,则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设,虽多治胸满,但本证病机与之相同,故投之规效,足见仲景之方妙用无穷也。          

按语:伤风寒中,误用攻下,则雪上加霜,阴凝而结,则大便不通,唯宜阳药温运,则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设,虽多治胸满,但本证病机与之相同,故投之规效,足见仲景之方妙用无穷也。          

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